| Утверждение | Да |
| Вам 35 лет и более и Вы курите | |
| Вы кормите ребенка грудью, и после последних родов прошло менее 6 мес. | |
| Вы не кормите ребенка грудью, но после последних родов прошло менее 3 нед. | |
| Ваше артериальное давление (АД) более 140/90 мм. рт. ст. (т. е. у Вас гипертоническая болезнь) | |
| У Вас был ранее инсульт (кровоизлияние в головной мозг), инфаркт или ишемическая болезнь сердца, заболевание клапанного аппарата сердца (легочная гипертензия, бактериальный эндокардит в анамнезе и т.д.) | |
| У Вас были ранее тромбофлебит глубоких вен и/или тромбоэмболия легочной артерии | |
| Сильные головные боли (мигрени) с нарушением зрения | |
| Сильные головные боли (мигрени) без нарушения зрения, но Вам более 35 лет | |
| Вы перенесли вирусный гепатит (желтуху) и прошло менее 3 мес. после выздоровления | |
| Вы перенесли вирусный гепатит (желтуху) и показатели работы печени не в норме (Вы сдаете анализы и наблюдаетесь у терапевта, инфекциониста или гепатолога) | |
| У Вас есть цирроз печени или любые опухоли печени | |
| У Вас есть заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (желчекаменная болезнь, холецистит и др.), которые Вас беспокоят и требуют приема лекарств | |
| У Вас была желтуха (холестаз) при использовании гормональных противозачаточных средств ранее | |
| Сахарный диабет (длительностью более 20 лет и/или наличие сосудистых осложнений, и/или заболевания почек, органов зрения, центральной нервной системы) | |
| Рак молочной железы ранее и/или в настоящее время | |
| Вы принимаете противосудорожные (фенитоин, карбамазепин, барбитураты и др.) или противотуберкулезные (рифампицин) препараты | |
| У Вас при специальном обследовании когда-либо были выявлены генные мутации (изменения генов), свидетельствующие о вероятности повышенного свертывания крови | |